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...accendiamo la ricerca scientifica in patologia vertebrale…

Il nuovo paradigma del dolore alla schiena

pubblicato il 11/05/2013

 

 

IL NUOVO PARADIGMA DEL DOLORE ALLA SCHIENA

 

Valutazione e gestione non chirurgica dei pazienti con dolore assiale alla schiena

 

 

La valutazione ed il trattamento di pazienti con dolore cronico alla schiena devono avvenire tenendo conto di molteplici fattori: la base organica che causa il dolore (degenerazione dei tessuti, ernie, …), l’atteggiamento del paziente verso la propria patologia, il livello di disabilità, le prospettive di un reintegro lavorativo a breve termine. Spesso la valutazione psicosociale viene demandata a operatori sanitari, frammentando così il percorso di recupero del paziente. Ma dovrebbe essere sempre il chirurgo spinale che, avendo il quadro clinico generale del paziente, coordina le diverse professionalità nella definizione del trattamento chirurgico e non chirurgico del paziente.

 

Il modello biopsicosociale elaborato dal chirurgo ortopedico Gordon Waddell e dallo psicologo clinico Chris Main propone un approccio multidisciplinare e multidimensionale nella valutazione e gestione del paziente con dolore cronico alla schiena.

 

Il modello prende in considerazione fattori biologici (meccanici, infiammatori, neurali), psicologici (personalità, disturbi psicologici ricorrenti, apprendimento) e sociali (status familiare e lavorativo, aggressività/litigiosità, livello di benessere). Dall’esame dei dati raccolti, Waddell e Main hanno individuato alcuni responsi comportamentali esagerati (come pazienti che tendono a drammatizzare la propria situazione) che difficilmente possono portare ad un risultato positivo nella gestione chirurgica della patologia. Gli autori hanno individuato 8 segni fisici non organici che identificano pazienti che necessitano di un approccio psicologico e multidisciplinare nell’affrontare la propria patologia.

 

Dall’utilizzo di questionari e check list, in affiancamento all’esame clinico obiettivo, i pazienti sono classificati in categorie che Waddell e Main definiscono “Bandiere”:

-  Bandiera ROSSA: elenco di segni e sintomi che suggeriscono una seria e pregressa patologia che richiede un urgente intervento chirurgico;

-  Bandiera GIALLA: elaborata sulle linee guida neozelandesi, individua una serie di credo, risposte emotive, comportamenti al dolore, incluso il cancellare la paura (o forse l’abbandonarsi alla paura?), che sono di ostacolo al miglioramento dei pazienti. Questi pazienti sono solitamente molto vulnerabili ed hanno un difficile percorso per il ricovero.

-  Bandiera ARANCIONE: individua pazienti con condizioni di salute mentale gravi, alcune volte precedenti la patologia altre volte causati proprio dal dolore cronico. Questi pazienti devono essere sottoposti a trattamento psichiatrico prima di affrontare qualunque percorso per il trattamento del dolore alla schiena.

-  Bandiera NERA: valuta le caratteristiche dell’ambiente lavorativo che possono influenzare la gestione del percorso del paziente, quando questo si trova in malattia (es. retribuzione malattia, tempo concesso, politiche nazionali, clima sociale, supporto del sistema sanitario nazionale).

-  Bandiera BLU: aiuta a comprendere il contesto dell’ambiente lavorativo e alcuni più importanti settori (apporto fisico e psicologico al lavoro, fattori sociali e organizzativi, fiducia riposta nell’ambiente lavorativo – rapporto con i colleghi e desiderio di reintegro in tempi brevi).

 

I pazienti con dolore cronico alla schiena, e tra questi soprattutto chi ha in prospettiva un intervento chirurgico per il trattamento della propria patologia, necessitano di un approccio multidisciplinare e multidimensionale, che includa uno psicologo clinico, un terapista fisico e un chirurgo, preferibilmente spinale, il quale sia responsabile del coordinamento di tutti i professionisti dalla prima valutazione del paziente alla definizione della gestione della malattia.

 

Un Programma di Recupero Funzionale (Functional Restoration Program – FRP) rimane l’unico trattamento fondato su evidenze scientifiche di alto livello per pazienti con dolore cronico alla schiena, anche se è difficilmente sostenibile, sia per gli ostacoli alla gestione di un gruppo multidisciplinare sia per il costo economico di gestione da parte delle strutture deputate.

 

Ci sono esperienze inglesi e svedesi che sostengono percorsi assistenziali multidisciplinari per ogni paziente, anche come alternativa al trattamento chirurgico della propria patologia, che comprendono terapia cognitiva comportamentale, recupero fisico, educazione, strategia per il reintegro lavorativo. Questi programmi porteranno ad un importante decremento del dolore e delle disabilità e ad un veloce ritorno all’attività lavorativa.

 

Anche se è inappropriato parlare di trattamento esclusivamente non interventistico, in futuro l’approccio alla gestione del dolore cronico alla schiena dovrà certo riconoscere il ruolo dell’intervento chirurgico ma contemplare un’equipe di professionisti che accompagnano il paziente anche per quegli aspetti non prettamente clinici.

 

 

                                                                                                                                                             

Rivista: In Spine 2008, Vol. 4 – Issue 1

Autore: John K. O’Dowd